Herhaalrecept Reumatologie

Medicatie voor 17:00 besteld, over 2 werkdagen ophalen.
Let op: Als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.
* verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist

Medicijnen versturen naar

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging

Volledige naam medicatie 1 *

Mg/ug/g per gift 1 *

Hoe vaak daags 1 *

Indien wekelijks, hoe vaak per week 1

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags 2

1
2
3
4

of hoe vaak per week 2

1
2
3
4

Soort medicatie 2

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

hoe vaak daags 3

1
2
3
4

of hoe vaak per week 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.