Herhaalrecept Oogheelkunde

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over 2 werkdagen ophalen.
Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.
* verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer

Geboortedatum *

E-mailadres

Telefoonnummer *

Behandelend oogarts

Naam en adres apotheek

Volledige naam medicatie 1 *

Hoe vaak per dag medicatie 1?

1
2
3
4

Anders, namelijk:

Welke oog medicatie 1? *

rechts
links
beide ogen

Soort medicatie 1 *

Oogdruppels
Oogzalf

Volledige naam medicatie 2

Hoe vaak per dag medicatie 2?

1
2
3
4

Anders, namelijk:

Welk oog medicatie 2?

links
rechts
beiden

Soort medicatie 2

druppels
zalf

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.

Herhaalrecept Oogheelkunde

herhaalrecept Oogheelkunde