Herhaalrecept KNO

Medicatie voor 15:00 uur besteld na 17:00 uur ophalen.
Medicatie na 15:00 uur besteld, de volgende dag na 13:00 uur ophalen.
Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.
* verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend KNO-arts

Gewicht en datum laatste weging

Medicijnen versturen naar

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Volledige naam medicatie 1 *

Mg/ug/g per gift 1

Hoe vaak daags 1

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

Linker / rechter oor 1

linker oor
rechter oor

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags 2

1
2
3
4

Soort medicatie 2

Linker / rechter oor 2

linker oor
rechter oor

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

Hoe vaak daags 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

Linker / rechter oor 3

linker oor
rechter oor

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.

Herhaalrecept KNO

herhaalrecept KNO