Herhaalrecept Kindergeneeskunde

Medicatie aanvraag voor Kindergeneeskunde

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over 2 werkdagen ophalen.
Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.

Naam patiënt *

Patiënt nummer

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Gewicht (kg) en datum laatste weging *

Medicijn versturen naar

apotheek

huisadres

Indien thuis, dan graag uw huisadres

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Volledige naam medicatie 1 *

Mg/ug/g per gift 1 *

Hoe vaak daags 1 *

Soort medicatie 1 *

tablet

drank

druppels

capsules

granulaat

discus

dosisaerosool

poedervorm

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags 2

Soort medicatie 2

tablet

drank

druppels

capsules

granulaat

discus

dosisaerosool

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

hoe vaak daags 3

Soort medicatie 3

tablet

drank

druppels

capsules

granulaat

discus

dosisaerosool

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.