Herhaalrecept Kindergeneeskunde

Medicatie aanvraag voor Kindergeneeskunde

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over 2 werkdagen ophalen.
Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.

Naam patiënt *

Patiënt nummer

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend kinderarts *

Gewicht (kg) en datum laatste weging *

Medicijn versturen naar

apotheek
huisadres

Indien apotheek naar welke moet het verzonden worden?

Indien thuis, dan graag uw huisadres

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Volledige naam medicatie 1 *

Mg/ug/g per gift 1 *

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags 2

1
2
3
4

Soort medicatie 2

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

hoe vaak daags 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.