Herhaalrecept Interne Geneeskunde/Maag-, Darm- en Leverziekten/Oncologie

Textarea field

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over twee werkdagen ophalen. Let op: Als u niet meer onder behandeling bent van de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging

Volledige naam medicatie 1 *

Mg/ug/g per gift 1 *

Hoe vaak daags 1 *

Soort medicatie 1 *

tablet

drank

druppels

capsules

zalf

neusspray

zetpil

fentanyl pleisters

Hoe vaak medicatie herhalen

1x per week

1x per twee weken

1x per vier weken

1x per zes maanden

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags

Soort medicatie 2

tablet

drank

druppels

capsules

zalf

neusspray

zetpil

fentanyl pleisters

Hoe vaak medicatie herhalen

1x per week

1x per twee weken

1x per vier weken

1x per zes maanden

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

Soort medicatie 3

tablet

drank

druppels

capsules

zalf

neusspray

zetpil

fentanyl pleisters

Hoe vaak medicatie herhalen

1x per week

1x per twee weken

1x per vier weken

1x per zes maanden

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.