Herhaalrecept Interne Geneeskunde/Maag-, Darm- en Leverziekten/Oncologie

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over twee werkdagen ophalen. Let op: Als u niet meer onder behandeling bent van de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist

Medicijnen versturen naar apotheek

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging

Volledige naam medicatie 1 *

Mg/ug/g per gift 1 *

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

Hoe vaak medicatie herhalen

1x per week
1x per twee weken
1x per vier weken
1x per zes maanden

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags

1
2
3
4

Soort medicatie 2

Hoe vaak medicatie herhalen

1x per week
1x per twee weken
1x per vier weken
1x per zes maanden

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

Soort medicatie 3

Hoe vaak medicatie herhalen

1x per week
1x per twee weken
1x per vier weken
1x per zes maanden

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.