Herhaalrecept Cardiologie

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over twee werkdagen ophalen.Let op: Als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts), dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.* verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist *

Medicijnen versturen naar

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging

Volledige naam medicatie 1

Mg/ug/g per gift 1

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1

tablet
overig

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2

Hoe vaak daags

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
overig

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3

Hoe vaak medicatie 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

tablet
overig

Volledige naam medicatie 4

Mg/ug/g per gift 4

Hoe vaak daags 4

1
2
3
4

Soort medicatie 4

tablet
overig

Volledige naam medicatie 5

Mg/ug/g per gift 5

Hoe vaak daag 5

1
2
3
4

Soort medicatie 5

tablet
overig

Volledige naam medicatie 6

Mg/ug/g per gift 6

Hoe vaak daags 6

1
2
3
4

Soort medicatie 6

tablet
overig

Volledige naam medicatie 7

Mg/ug/g per gift 7

Hoe vaak daags 7

1
2
3
4

Soort medicatie 7

tablet
overig

Volledige naam medicatie 8

Mg/ug/g per gift 8

Hoe vaak daags 8

1
2
3
4

Soort medicatie 8

tablet
overig

Volledige naam medicatie 9

Mg/ug/g per gift 9

Hoe vaak daags 9

1
2
3
4

Soort medicatie 9

tablet
overig

Volledige naam medicatie 10

Mg/ug/g per gift 10

Hoe vaak daags 10

1
2
3
4

Soort medicatie 10

tablet
overig

Opmerkingen

Akkoord *

Ons privacybeleid vindt u op www.hagaziekenhuis.nl/privacy. Ik heb dit beleid gelezen en ga hiermee akkoord.